Le cancer de la prostate

Avec 70 000 nouveaux cas diagnostiqués par an en France, le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme après 50 ans. Il représente la seconde cause de mortalité par cancer en France avec près de 10 000 décès par an.

Au stade initial où il est curable, le cancer de la prostate ne donne aucun symptôme. Lorsqu’il progresse, il peut entrainer des douleurs, une fatigue générale, des difficultés à uriner, une dilatation des reins ou des métastases.

Dépistage du cancer de la prostate : pourquoi et comment dépister?

Le cancer de la prostate n’entraine aucun symptôme au stade où il est curable et le dépistage permet généralement de le diagnostiquer à un stade précoce.

Le dépistage peut être proposé individuellement à tous les hommes entre 50 et 75 ans ou dès 45 ans chez les patients à risque.

Le dépistage du cancer de la prostate est simple avec une simple prise de sang (dosage du PSA) et un toucher rectal. Le PSA ou Prostate Specific Antigen est une enzyme synthétisée exclusivement par la prostate. Le toucher rectal va rechercher un nodule ou une anomalie de consistance de la prostate. C’est un examen rapide et pratiquement indolore.

Le dépistage du cancer de la prostate permet une diminution de la mortalité par cancer de la prostate de 21% (Résultats de l’étude ERSPC portant sur plus de 160 000 hommes dans 8 pays européens – dont la France – et publiée dans le New England Journal of Medicine en Mars 2012)

Les autres marqueurs que le PSA, comme le marqueur urinaire PCA 3 par exemple, ne sont pas recommandés en pratique courante et leur bénéfice clinique reste à évaluer.

Les biopsies de prostate en fusion IRM-échographie 3D :

Les biopsies de la prostate sont proposées en cas d’anomalie du PSA et/ou du toucher rectal. Les biopsies sont le seul examen permettant le diagnostic du cancer de la prostate mais l’IRM, qui est aujourd’hui l’examen d’imagerie le plus précis pour détecter une tumeur de la prostate, peut permettre de guider les biopsies pour améliorer la qualité du diagnostic.

En cas de zone suspecte détectée sur l’IRM, des biopsies en fusion IRM-échographie 3D seront programmées. Les biopsies en fusion d’image allient deux techniques de pointe : l’IRM et l’échographie en 3 dimensions. C’est aujourd’hui la méthode la plus précise de détection du cancer de la prostate, en ciblant les biopsies exactement sur la zone repérée en IRM. Néanmoins, une IRM normale ne peut éliminer formellement un cancer de la prostate : en cas de PSA augmenté et/ou d’anomalie du toucher rectal, des biopsies standard seront proposées, même si l’IRM ne détecte pas de zone suspecte.

Avant les biopsies, votre urologue vous prescrira un lavement ainsi que des antibiotiques. Le lavement est à effectuer le matin des biopsies et les antibiotiques sont à prendre dans les 2 heures précédent les biopsies. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun sauf en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale. En cas de traitement anticoagulant, votre urologue, en collaboration avec votre médecin traitant ou votre cardiologue, vous expliquera la conduite à tenir. Un examen d’urines (ECBU) voire un bilan sanguin seront à effectuer avant les biopsies.

Comment se déroulent les biopsies ?

Les biopsies sont réalisées sous anesthésie locale, au masque sous protoxyde d’azote, ou sous anesthésie générale en ambulatoire. Le patient est installé sur une table d’examen. Les biopsies sont réalisées par voie anale à travers la paroi du rectum. Les biopsies sont effectuées grâce à une fine aiguille de ponction sous repérage d’une sonde d’échographie endo-rectale (échographie 3D si les biopsies sont effectuées en fusion d’image IRM-échographie 3D). En moyenne, 12 prélèvements sont réalisés en première intention et l’examen ne dure que quelques minutes. Des prélèvements supplémentaires ciblés pourront être effectués en fonction des résultats de l’IRM. Les prélèvements sont ensuite envoyés au laboratoire d’anatomo-pathologie pour être analysés au microscope. Les résultats seront adressés directement à votre urologue qui vous les communiquera.

Après les biopsies, il est fréquent de constater du sang dans les urines, les selles ou le sperme. Ces symptômes se résorbent habituellement en quelques jours dans les urines et les selles. Le sperme peut néanmoins conserver une coloration marron pendant plusieurs semaines. En cas de saignement abondant, de fièvre ou de difficulté à uriner, il faudra contacter votre urologue ou votre médecin en urgence.

Voir la fiche d’information sur les biopsies prostatiques

Les traitements du cancer de la prostate

En fonction des résultats des biopsies de la prostate, du taux de PSA et de l’examen clinique pourront être demandés des examens complémentaires (IRM, scintigraphie, scanner, TEP-scanner…) afin de vérifier l’absence d’extension du cancer à d’autres organes (recherche de métastases).

Afin de proposer à chaque patient une prise en charge optimale, tous les cas de cancer de la prostate sont discutés en Réunion de Concertation de Cancérologie qui regroupe tous les spécialistes de la prise en charge du cancer (urologue, radiothérapeute, cancérologue,  radiologue, anatomo-pathologiste…).

Le traitement sera adapté spécifiquement à chaque patient selon le stade du cancer et son agressivité, son risque de progression, les antécédents, l’espérance de vie et les symptômes du patient. Le choix du traitement sera toujours déterminé après discussion avec le patient.

Traitements du cancer de la prostate localisé (limité à la prostate):

La thérapie focale

Les traitements du cancer de la prostate exposent notamment au risque d’incontinence et de problèmes d’érection. Les thérapies focales permettent de ne traiter que la tumeur maligne et diminuent les risques d’effets secondaires. La Clinique du Pré a été sélectionnée par l’Association Française d’Urologie et la Haute Autorité de Santé pour le traitement focal du cancer de la prostate par la technique « Focal One ».

La thérapie « Focal One » associe trois techniques de pointe : l’imagerie par IRM qui permet de localiser précisément la tumeur dans la prostate, la fusion des images d’IRM et d’échographie 3D, et les ultrasons focalisés de haute intensité pour traiter la tumeur cancéreuse.

En pratique, la tumeur est repérée grâce à l’IRM puis la fusion des images de l’IRM et de l’échographie 3D permet au chirurgien de cibler les ultrasons de haute intensité sur la tumeur maligne. A chaque instant, votre chirurgien pourra ajuster le traitement en temps réel.

L’objectif de cette technique mini-invasive de pointe est traiter précisément la zone atteinte par le cancer, sans détruire les tissus sains environnants et ainsi diminuer les risques d’incontinence et d’impuissance.

L’intervention est effectuée par les voies naturelles, sans incision ni cicatrice, sous anesthésie. La technique peut en outre être répétée si nécessaire. L’hospitalisation est en moyenne de 2 à 3 jours.

La chirurgie : prostatectomie totale

La prostatectomie totale est l’un des traitements de référence du cancer localisé de la prostate pour des patients dont l’espérance de vie dépasse 10 ans. L’intervention consiste à retirer complètement la prostate et les vésicules séminales. Les ganglions drainant la prostate pourront également être retirés (curage ganglionnaire) en fonction de l’agressivité de la tumeur. L’intervention peut être réalisée par voie ouverte, par coelioscopie ou par coelioscopie robot-assistée. La coelioscopie en trois dimensions (3D), grâce à une vision magnifiée de l’anatomie prostatique, est particulièrement adaptée à la prostatectomie totale dont l’objectif est de traiter le cancer en conservant au mieux les systèmes de continence et d’érection (bandelettes vasculo-nerveuses). Après l’intervention, la surveillance du cancer nécessitera des dosages réguliers du PSA (prise de sang), à vie.

Les principaux effets secondaires possibles de l’intervention concernent la continence et les érections. Dans la plupart des cas, les fuites d’urines sont transitoires mais une incontinence durable est possible dans moins de 10% des cas. De la rééducation périnéale avec un kinésithérapeute est proposée en cas de fuites d’urines après l’opération. Si l’incontinence urinaire persiste plus de 12 mois après la prostatectomie, un traitement chirurgical sera proposé (sphincter de continence ou bandelette sous urétrale).

Radiothérapie externe

La radiothérapie va traiter la prostate mais aussi les ganglions pelviens si nécessaire. L’irradiation consiste en une trentaine de séances pendant plusieurs semaines. Un traitement hormonal est parfois associé à la radiothérapie. La radiothérapie est également proposée après la chirurgie (prostatectomie totale) en cas de tumeur agressive ou de réascension du PSA au cours du suivi.

La radiothérapie est contre indiquée en cas d’antécédent de radiothérapie pelvienne et de maladies inflammatoires du rectum. Chez les patients présentant des troubles urinaires, la radiothérapie expose à un risque majoré de complications.

Après l’irradiation, le cancer sera surveillé par des dosages réguliers du PSA. La décroissance du PSA peut ne survenir que 2 ans après le traitement.

Les effets indésirables principaux de la radiothérapie sont intestinaux et urinaires. Les complications rectales ou intestinales concernent moins de 10% des patients, et les séquelles urinaires invalidantes touchent moins de 5% des patients. Les troubles de l’érection sont également fréquents après radiothérapie. Le risque de développer un cancer du rectum ou de la vessie consécutif à la radiothérapie est faible.

Curiethérapie interstitielle de prostate

La curiethérapie consiste à implanter dans la prostate des grains d’un radio-élément (le plus souvent de l’Iode 125) à travers le périnée sous anesthésie générale. Elle est indiquée en cas de cancer de la prostate peu agressif chez des patients ne souffrant pas de troubles urinaires, ayant une prostate de faible volume (moins de 50-60 grammes, sans lobe médian), et n’ayant pas eu de résection de la prostate.

Les troubles de l’érection sont fréquents après curiethérapie mais répondent néanmoins le plus souvent à un traitement oral. Des troubles de l’éjaculation ou de l’orgasme peuvent également être rencontrés. Les complications urinaires ou touchant le rectum sont généralement transitoires.

Surveillance active

Une surveillance rapprochée du cancer est possible dans les cas de cancers peu évolués et peu agressifs et peut permettre de différer le traitement. Afin de vérifier l’absence d’évolution de la tumeur, la surveillance active nécessite un suivi rigoureux du PSA tous les 3 mois, un examen clinique par votre urologue avec un toucher rectal tous les 6 mois, la réalisation tous les ans à 3 ans de nouvelles biopsies de la prostate et d’examens d’imagerie par IRM.

Les Ultrasons focalisés

Les ultrasons sont appliqués à la prostate sous contrôle échographique par une sonde intra-rectale. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Le phénomène de cavitation des ultrasons entraine une nécrose du tissu traité. Une résection préalable de la prostate est nécessaire afin de diminuer le risque de rétention d’urines. L’Ablatherm peut être proposé à des patients âgés préférentiellement de plus de 70 ans souffrant d’un cancer peu évolué. Les principaux effets indésirables urinaires sont l’incontinence (5%) et l’obstruction prostatique ou urétrale (17%).

La Cryothérapie

Les sondes de cryothérapie sont implantées dans la prostate à travers le périnée sous anesthésie générale et permettent la destruction du cancer par le froid. Cette technique est en cours d’évaluation

La Photothérapie dynamique

Ce traitement associe un produit photo-sensibilisant administré au patient par voie veineuse et une illumination par des fibres optiques Laser placées dans la tumeur prostatique. Cette technique est en cours d’évaluation.

Traitement hormonal ou hormonothérapie

L’hormonothérapie est le traitement de première ligne du cancer de la prostate métastatique mais peut également être proposé en cas de tumeur localisée évoluée ou très agressive, le plus souvent en association à la radiothérapie. Le cancer de la prostate est dépendant d’une hormone, la testostérone. L’hormonothérapie bloque la sécrétion de testostérone qui ne stimulera plus la progression des cellules cancéreuses. Plusieurs familles de molécules sont disponibles : les agonistes de la LH-RH, les antagonistes de la LHRH et les anti-androgènes. Les agonistes et les antagonistes de la LH-RH sont administrés par injections sous cutanées ou intra-musculaires tous les mois, 3 mois ou 6 mois. Les anti-androgènes sont des comprimés à prendre quotidiennement. L’hormonothérapie peut entrainer des effets secondaires dont des bouffées de chaleur, une baisse de la libido (désir sexuel), des troubles de l’érection, une hausse de tension artérielle, des troubles digestifs, une prise de poids, des troubles de l’humeur, une augmentation de volume mammaire, des allergies. Une perte du capital osseux est également à surveiller, notamment en cas d’utilisation prolongée.